Жук С.И., Чечуга С.Б., Пехньо Т.В., Пехньо Н.В.

Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова; Национальная медицинская академия им. П.Л.Шупика; Центр матери и ребенка (г. Винница); Родильный дом №2 (г. Киев)

В статье представлены современные принципы лечения акушерских кровотечений на фоне предлежания плаценты, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, а также гипотонических кровотечений в раннем послеродовом периоде и при кесаревых сечениях, направленных на остановку кровотечения и коррекцию нарушений гемостаза. Проведено исследование клинической эффективности препарата «Тугина», как сильнодействуещего гемостатика группы антифибринолитиков. 

 

Вступ.

Акушерские кровотечения являются одной из ведущих причин маторинской смертности, составляя в ее структуре в чистом виде 20-25%, как конкурирующая причина-42%, а как фоновая-до 78%. Показатель акушерских кровотечений колеблется от 3 до 8% по отношению к общему числу родов. При этом 2-4% случаев кровотечений связаны с гипотонией матки в последовом и послеродовом периоде, около 1% возникает при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты или ее предлежанием: они составляют 45%.

 

Особенно необходимо выделитьвариант низкого прикрепления плаценты, как наиболее часто диагностируемый в различных нутриматочные сроках беременности и характеризующий расположением плаценты в нижнем сегменте матки ниже 7 см от внутреннего зева без его прекрывания. В связи с миграцией плаценты или ее разрастанием вид предлежания может меняться с увеличением срока гестации. Предрасполагающими факторами являются морфологические, воспалительно-дегенеративные изменения эндометия и нервно- мышечного аппарата матки у женщин с отягощенным акушерским анамнезом. Среди женщин с предлежанием плаценты преобладают повторнородящие, у которых в анамнезе отмечаются невынашивание, воспалительные заболевания, внутриматочные вмешательства, осложнения в послеродовом и последовом периодах пр предыдущих родах. Однако нарушения плацентации встречаются и у первобеременных в связи со снижением протеолитических свойств зиготы. Основной причиной появления кровотечения при патологически низкой плацентации является разрыв части спиральных артерий и вен за счет смещения базального слоя эндометрия вместе с мышцами стенки матки в области нижнего сегмента по отношению к отторгающемуся слою эндометрия, связанному с тканями плаценты. Плацента же, по своему строению, не имеет возможности изменять размеры и следовать за внутренними слоями миометрия. Это происходит с началом родовой деятельности вследствие обязательных структурных изменений, а именно значителного изменения плацентарной площадки и смещения мышц матки в области нижнего сегмента. Кровотечение может возникнуть и во время беременности, когда под влиянием выделенного плацентой прогестерона и хориогормона гладко мышечные клетки тканей нижнего сегмента расслабляются и становятся настолько растяжимыми, что нижний сегмент перестает выполнять функцию прочной, не изменяющей свою площадь по отношению к плаценте, стенки. Любое повышение давления в области нижнего сегмента, будь то многоводие, сегментарное сокращение матки, давление предлежащей части или одиночное сокращение матки, ведет к его растяжению по отношению к плаценте. Появление вследствии этого даже небольшой травмы сосуда приводит к отслаивающей хориальную ткань гематоме, интенсивной продукции простогландинов и, в связи с этим, схваток с последующим усилением кровотечения. Не менее актуальной в наше время является проблема преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты во время беременности или в  I-II периодах родов. Наиболее вероятную группу риска представляют беременные с длительно текущей преэклампсией, либо беременные с быстро нарастающей тяжестью преэклампсии. В 36,5% случаев  преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты сопровождается преэклампсией различной степени выраженности. На фоне синдрома «шоковой плаценты» при преждевременных остслойках возникают нарушения в микроциркуляторном отделе сосудистого бассейна плаценты и матки.Резко возрастает возможность попадания в кровоток амниотической жидкости, что запускает развитие ДВС-синдрома. Факторами, способствующими возникновению острой формы ДВС-синдрома, являются маточно- плацентарная апоплексия, повреждение эндотелия сосудов на значительном протяжении, попадание тромбопластических тканевых субстанций в материнский кровоток.

 

Общепринятой в Украине является тактика веления пациенток с маточными кровотечениями на фоне предлежания плаценты, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, которая зависит, прежде всего, от объема кровопотери, состояния плода и женщины, срока беременности. При небольшой кровопотере, отсутствие родовой деятельности в сроке беременности до 34 недель возможно динамическое наблюдение за состоянием пациентки и плода. Именно раннее и комплексное лечение, направленное на остановку кровотечения, нормализация гемодинамики и профилактику РДС плода, позволяет пролонгировать беременность и профилактировать репродуктивные потери.

 

В случае прогрессирующего кровотечения, сопровождающегося геморрагическим шоком, дистресом плода, независемо от срока беременности, показано срочное родоразрешение. Однако на фоне предлежания плаценты и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты опасность массивной кровопотери после удачного родоразрешения не исчезает. Причинами гипотонии матки в раннем послеродовом периоде при указанных патологических состояниях является блокада сократительного белка матки продуктами дегидратации фибриногена при нарушениях гемостаза.

 

Таким образом, акушерские кровотечения практически всегда протекают на фоне нарушения гемокоагуляционных свойств крови. Уже при сравнительно небольшой кровопотере (15-20% ОЦК) нередко констатируется двухфазность изменений в системе гемостаза. Кратковременная фаза гиперкоагуляции сменяется фазой гипокоягуляции.

 

Как известно, гемостаз - это комплекс защитно-приспособительных физиологических процессов, обеспечивающих жидкое состояние крови, остановку кровотечения, восстановление целостности сосудистой стенки. Основными компонентами, обеспечивающими гемостаз, являются сосудистая стенка, тромбоциты, система коагуляция и система фибринолиза. В начале кровотечения, за счет адгезии и агрегации, тромбоциты нивелируют дефект в сосудистой стенке. При этом высвобождаются активные амины (АДФ, тромбоксан А2, серотонин, фактор Виллебранда), которые в свою очередь, вызывают дальнейшую агглютинацию кровяных пластинок, происходит вазоконстрикция и каскадно активируются факторы свертывания крови, выпадают первые нити фибрина. Сущность коагуляции заключается в последовательной активации факторов свертывания, приводящей к расщеплению фибриногена и превращения его в нерастворимый фибрин. Препятствуют процессу свертывания специальные протеины- природные антикоагулянты, составляющие систему фибринолиза, которые связывают и инактивируют энзимы коагуляционного каскада, тем самым локализируя свертывание в месте повреждения и предупреждая превращение местного процесса в системный. Фибринолиз представляет собой процесс расщепления фибринового сгустка, в результате которого происходит восстановление просвета сосудов. Он отражает сложную реакцию между компонентами плазминовой системы организма и фибрином. Главным ферментом, ответственным за протеолитическую деградацию фибрина до растворимых фрагментов небольших размеров, является плазмин. Плазмин образуется из плазминогена под действием активаторов плазминогена тканевого и урокиназного типов. Образование плазмина начинается тогда, когда синтезируемый в печени плазминоген и активатор плазминогена присоединяется к фибрину. Активатор плазминогена тканевого типа играет главную роль в образовании плазмина по сравнению с активатором урокиназного типа, поскольку отличается значительно большим сродством к фибрину. Оба активатораплазминогена находятся в крови в комплексе со специфическими и неспецифическими  ингибиторами, среди которых наибольшее значение имеет ингибитор активатора плазминогена типа I (ИАП-I). ИАП-I, как активаторы плазминогена, синтезируется эндотелиальными клетками. Предполагают, что активатор плазминогена тканевого типа, как ИАП-I, высвобождаются неповрежденным эндотелием вокруг фибринового тромба под действием тромбина, но при этом роисходит инактивация ИАП-I  активированным протеином С, образующемся на мембране эндотелиальных клеток под действием комплекса тромбомодулин-тромбин.

 

Таким образом, учитывая основные звенья патогенеза маточного кровотечения при различных видах предлежания плаценты и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, симптоматическая гемостатическая терапия не утрачивает своей актуальности и должна быть направлена на коррекцию нарушений гемостаза в различных сроках беременности, а также в послеродовом периоде.

 

На сегодняшний день существует достаточно большое количество гемостатических средств, выбор которых при леченииакушерских кровотечений определяется выраженностью кровотечения, путем введения препарата, временем начала гемостатического действия, побочными эффектами и др. Однако они не всегда являются эффективными и доступными.

 

В связи с этим, мы изучили клинические особенности эффективности использования современного гемостатика группы антифибринолитиков «Тугина» у женщин с маточными кровотечениями на фоне предлежания плаценты и преждевременной частичной отслойки нормально расположенной плаценты в различных сроках беременности. Препарат применяли также и во время кесарева сечения при превышении физиологической кровопотери на фоне общепринятой терапии.

 

Материалы и методы исследования.

В исследование были включены 32 женщины с маточными кровотечениями при предлежании плаценты, преждевременной отслойке нормално расположенной плаценты на фоне преэклампсии, а также с гипотоническим кровотечением в раннем послеродовом периоде и кесаревом сечении, которым с гемостатической целью применялся препарат «Тугина».

 

«Тугина»(транексамовая кислота)- антигеморрагическое средство группы антифибринолитиков, которое специфически ингибирует активацию плазминогена (профибринолизина) и его превращение в плазмин (фибринолизин), тем самым нейтрализует фибринолитическую активность в эндометрии. Обладает местным и системным гемостатическим действием при кровотечениях, связанных с повышением фибринолиза. Кроме того, за счет подавления образования кининов и других активных пептидов, участвующих в аллерических и воспалительных реакциях, «Тугина» обладает противовоспалителных эффектом.

 

Основными преимуществами препарата являются: быстрое начало действия через 10-15 минут, отсутствие комплексного влияния на свертывающую систему крови, более длительный период полувыведения по сравнению с другими препаратами, двойной механизм антифибринолитического действия (конкурентно ингибируетактиватор плазминогена и связывает плазмин), подавляет избыточный кининогенез, выступая таким образом, в качестве анальгетика перифирического действия.

 

Препарат назначали в дозировке 15 мг/кг массы тела в изотоническом растворе натрия хлоридавнутривенно капельно со скоростью 1 мл/мин однократно.

 

Результаты исследований и их обсуждение.

Средний возраст наблюдаемых пациенток составил 20-35 лет.

 

В структуре причин возникновения маточных кровотеченийу наблюдаемых женщин преобладало предлежание плаценты- 18 (56,3%) беременных, а именно низкая плацентация в 10 (31,2%) случаев, центральнее предлежание плаценты диагностировано у 2 (6,3%) беременных, краевое предлежание у 6 (18,7%). Частичная преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты наблюдалась у 9 (28,1) пациенток (табл.1).

У 8 (32,1%) женщин диагностирована преэклампсия: у 5 (20%) беременных частичной отслойкой нормально расположенной плаценты и у 3 (12,1%) с предлежанием плаценты (у 1 беременной краевое предлежание у 2 - низкая плацентация). В 6 случаях диагностирована преэклампсия легкой степени тяжести, в 2 - средней степени.

 

Нозология

Количество женщин

Абс. ч.

%

Предлежание плаценты:

-центральное

-краевое

Низкая плацентация

18

2

6

10

56,3

6,3

18,7

31,2

Частичная преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

 

 

9

 

28,1

 

Срок беременности пациенток с маточными кровотечениями составлял 24-32 недели. У всех женщин объем кровопотери не превышал 250 мл, отсутствовали симптомы дистресса плода, геморрагического шока, ДВС- синдрома, что позволяло, нам пролонгировать беременность. С гемостатической целью, а также для коррекции гемостаза указанной группе женщин внутривенно капельно применялся препарат «Тугина» по указанной ранее схеме. Ни у одной из пациенток, пролеченных транексамовой кислотой, не наблюдалось рецидивное кровотечение в процессе пролонгирования беременности. Всем беременным проводилось кардиомониторное и ультразвуковое исследование в динамике с целью динамического контроля состояния плода.

 

В исследуюмую группу мы включили 5 женщин с гипотоническим кровотечением в раннем послеродовом периоде, что составило 15,5% от общего числа наблюдаемых пациенток. У 3 из 5 женщин на протяжении беременности диагностирована низкая плацентация, 1 пациентка в сроке беременности 27 недель стационарно наблюдалась по поводу частичной отслойки нормально расположенной плаценты. Всем женщинам с ранним послеродовым кровотечением с гемостатической целью применялся препарат «Тугина » в дозировке 15 мг/кг массы тела в изотоническом растворе натрия хлорида внутривенно капельно со скоростью введения 1 мл/мин однократно. Через 10 минут после начала введения препарата наблюдалось значительное уменьшение объема кровотечения.

Препарат «Тугина» хорошо переносится, у 5 (15,5%) пациенток наблюдалась незначительная тошнота и диарея.

 

Результаты проведенного исследования применения препарата «Тугина» при акушерских кровотечениях доказали высокую эффективность последнего, так как коррекция гемостаза указанным препаратом позволяет нам пролонгировать беременность при маточных кровотечениях на фоне предлежания плаценты и преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты за счет инактивации плазминогена и связывания плазмина, в результате чего замедляется разрушение фибриновых сгустков, фибриногена и других протеинов плазмы крови, включая  V и VIII факторы свертывания крови.

 

Успешным было его применение и при гипотонических кровотечениях, что сопровождали указанное состояние, и во время кесарева сечения в случае его необходимости.

 

Выводы.

Препарат транексамовой кислоты «Тугина» является эффективным средством при лечении акушерских кровотечений на фоне предлежаний плаценты и преждевременной отслойки нормально расположенной плацентыв различные гестационные срокиИнгибируя протеолитическую активность плазмина и превращение пплазминогена в плазмин, обусловленное активаторами плазминогена, препарат «Тугина» корректирует нарушения гемостаза, тем самым оказывая гемостатический эффект, что позволяет пролонгировать беременность и профилактировать репродуктивные потери.

 

Препарат «Тугина» уменьшает кровопотерю при гипотонии матки в раннем послеродовом периоде и является возможной альтернативой оперативному вмешательству.

 

Проведенные нами исследования позволяют сделать вывод о высокой клинической эффективности препарата «Тугина» и рекомендовать его к применению в акушерской практике.

новые разработки

ТУГИНА
ТУГИНА
Инфенак
Инфенак
АЗО
АЗО
ТУЛИЗИД
ТУЛИЗИД
КАЛЬЦІ-М
КАЛЬЦІ-М
DBC-24
DBC-24
ВИТОЛАКС
ВИТОЛАКС
SPERTINEX
SPERTINEX
NATMAX
NATMAX